Huisartsenpraktijk Opeinde

Foto huidafwijking opsturen

Let op: maakt u gebruik van een mobiel apparaat (telefoon, tablet), dan laat het formulier níet zien dat u (een) bijlage(n) heeft toegevoegd, terwijl deze wél is toegevoegd.

Formulier foto's huidafwijking

Alleen voor patiënten ingeschreven in onze praktijk die geen gebruik maken van ons patiëntportaal MGn. Indienen van foto's van uw huidafwijking is ter ondersteuning van uw vraag aan ons. U belt u ons voor of na versturen van het formulier. Graag het hele formulier invullen.

Naam(Vereist)
telefoonnummer waarop u goed bereikbaar bent
Dit zijn mijn klachten:(Vereist)
(meerdere opties mogelijk!)
Ik heb mijn klachten sinds:(Vereist)
Ik heb deze klachten eerder gehad:(Vereist)
Dit heb ik zelf al geprobeerd te doen tegen de klachten:(Vereist)
(meerdere opties mogelijk!)
Toegestane bestandstypen: jpg, gif, png, pdf, Max. bestandsgrootte: 8 MB.
Toegestane bestandstypen: jpg, gif, png, pdf, Max. bestandsgrootte: 8 MB.
maximaal 4 foto's, in ieder geval 1 overzichtsfoto en 2 detailfoto's, zodat wij een goede indruk krijgen van uw huidafwijking
Toegestane bestandstypen: jpg, gif, png, pdf, Max. bestandsgrootte: 8 MB.
maximaal 4 foto's, in ieder geval 1 overzichtsfoto en 2 detailfoto's, zodat wij een goede indruk krijgen van uw huidafwijking
Toegestane bestandstypen: jpg, gif, png, pdf, Max. bestandsgrootte: 8 MB.
maximaal 4 foto's, in ieder geval 1 overzichtsfoto en 2 detailfoto's, zodat wij een goede indruk krijgen van uw huidafwijking
vult u hier opmerkingen toe die u niet kwijt kunt in de vragenlijst
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.