Huisartsenpraktijk Opeinde

Foto huidafwijking opsturen

Let op: maakt u gebruik van een mobiel apparaat (telefoon, tablet), dan laat het formulier níet zien dat u (een) bijlage(n) heeft toegevoegd, terwijl deze wél is toegevoegd.

Formulier foto's huidafwijking

LET OP: Alleen voor patiënten ingeschreven in onze praktijk die géén gebruik maken van patiëntportaal MijnGezondheid.net. Indienen van foto's van uw huidafwijking is ter ondersteuning van uw vraag aan ons. U belt u ons voor of na versturen van het formulier. Graag het hele formulier invullen.

Naam(Vereist)
telefoonnummer waarop u goed bereikbaar bent
Dit zijn mijn klachten:(Vereist)
(meerdere opties mogelijk!)
Ik heb mijn klachten sinds:(Vereist)
Ik heb deze klachten eerder gehad:(Vereist)
Dit heb ik zelf al geprobeerd te doen tegen de klachten:(Vereist)
(meerdere opties mogelijk!)
Toegestane bestandstypen: jpg, gif, png, pdf, Max. bestandsgrootte: 8 MB.
Toegestane bestandstypen: jpg, gif, png, pdf, Max. bestandsgrootte: 8 MB.
maximaal 4 foto's, in ieder geval 1 overzichtsfoto en 2 detailfoto's, zodat wij een goede indruk krijgen van uw huidafwijking
Toegestane bestandstypen: jpg, gif, png, pdf, Max. bestandsgrootte: 8 MB.
maximaal 4 foto's, in ieder geval 1 overzichtsfoto en 2 detailfoto's, zodat wij een goede indruk krijgen van uw huidafwijking
Toegestane bestandstypen: jpg, gif, png, pdf, Max. bestandsgrootte: 8 MB.
maximaal 4 foto's, in ieder geval 1 overzichtsfoto en 2 detailfoto's, zodat wij een goede indruk krijgen van uw huidafwijking
vult u hier opmerkingen toe die u niet kwijt kunt in de vragenlijst
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.