Inschrijfformulier Stap 1 van 5 20% PersoonsgegevensGeslacht*ManVrouwAchternaam*MeisjesnaamVoorletters*Roepnaam*Geboortedatum* BurgerServiceNummer*Burgerlijke staatAdresgegevensStraatnaam*Huisnummer*Postcode*Woonplaats*Telefoonnummer*MobielE-mail* Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer Naam zorgverzekeraar*Verzekeringsnummer*BeroepGegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadresNaam vorige huisarts*Woonplaats vorige huisarts*Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadresNaam vorige apotheek*Woonplaats vorige apotheek* Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?Gebruikt u medicijnen?*JaNeeNaam geneesmiddelHoeveel mgGebruik per dag Gebruikt u zelfzorgmiddelen / alternatieve middelen / voedingssupplementen? (denk hierbij aan pijnstillers, maagtabletten, vitaminepreparaten, Sint Jans kruid)Maakt u gebruik van een weekdoseersysteem voor uw geneesmiddelen?*JaNee Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor?Suikerziekte - bij u*JaNeeSuikerziekte - in uw familie*JaNeeHart-/vaatziekte - bij u*JaNeeHart-/vaatziekte - in uw familie*JaNeeNierziekte - bij u*JaNeeNierziekte - in uw familie*JaNeeHoge bloeddruk - bij u*JaNeeHoge bloeddruk - in uw familie*JaNeeAstma of COPD - bij u*JaNeeAstma of COPD - in uw familie*JaNeeEpilepsie - bij u*JaNeeEpilepsie - in uw familie*JaNeeAndere ziektenBij uIn uw familie Komen er in uw familie erfelijke ziekten/ aandoening voor?JaNeeWelke?Krijgt u een griepvaccinatie?*JaNeeWaarom?Bent u onder behandeling van een specialist?JaNeeBij wie / welk ziekenhuisBent u wel eens geopereerd?JaNeeWaaraan en wanneer?Heeft u ooit een ongeval gehad?JaNeeWanneer?Zijn er onderwerpen waarvan u vindt dat de huisarts ervan op de hoogte moet zijn. Hieronder kunt u deze onderwerpen aangeven Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg. Medicatiegegevens bij vorige apotheek opvragenJaNeeGegevens uitwisselen met het ziekenhuis in het kader van een behandelingJaNeeGegevens bij andere zorgverleners opvragenNee, nooitNee, tenzijJa, altijd, geen bezwaar tegen uitwisselingJa, onder voorbehoudTenzijGegevens beschikbaar stellen aan zorgverlenersNee, nooitNee, tenzijJa, altijd, geen bezwaar tegen uitwisselingJa, onder voorbehoudTenzijOverige opmerkingenIk ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens zoals hierboven is aangegeven** Ja
