Foto huidafwijking opsturen Let op: maakt u gebruik van een mobiel apparaat (telefoon, tablet), dan laat het formulier níet zien dat u (een) bijlage(e) heeft toegevoegd, terwijl deze wél is toegevoegd. Formulier foto's huidafwijking Alleen voor patiënten ingeschreven in onze praktijk die niet beschikken over een account op MGn (ons patiëntenportaal). Indienen van foto's van uw huidafwijking ter ondersteuning van uw vraag aan ons. Belt u ons binnen 2 dagen na versturen van het formulier. Graag het hele formulier invullen. Naam* Voornaam Achternaam Geboortedatum*Telefoon*telefoonnummer waarop u goed bereikbaar bentE-mailadres* Dit zijn mijn klachten:* Jeuk Pijn in rust Pijn alleen bij aanraking Branderigheid Zwelling Warmte Koorts (T 38 graden of hoger) Ongerust of bang voor iets ernstigs Anders, namelijk: onderaan formulier invullen (meerdere opties mogelijk!)Ik heb mijn klachten sinds:*< 1 week1-4 weken< 3 maanden< 1 jaar> 1 jaarIk heb deze klachten eerder gehad:*JaNeeWeet ik nietDit heb ik zelf al geprobeerd te doen tegen de klachten:* Niets Koelen Schoonmaken Sodabadje Zalf via drogist Zalf via huisarts (eerder recept) Pijnstilling Anders, onderaan dit formulier kunt u vrije tekst toevoegen (meerdere opties mogelijk!)Foto/bestand 1Toegestane bestandstypen: jpg, gif, png, pdf.Foto/bestand 2Toegestane bestandstypen: jpg, gif, png, pdf.maximaal 4 foto's, in ieder geval 1 overzichtsfoto en 2 detailfoto's, zodat wij een goede indruk krijgen van uw huidafwijkingFoto/bestand 3Toegestane bestandstypen: jpg, gif, png, pdf.maximaal 4 foto's, in ieder geval 1 overzichtsfoto en 2 detailfoto's, zodat wij een goede indruk krijgen van uw huidafwijkingFoto/bestand 4Toegestane bestandstypen: jpg, gif, png, pdf.maximaal 4 foto's, in ieder geval 1 overzichtsfoto en 2 detailfoto's, zodat wij een goede indruk krijgen van uw huidafwijkingRelevante aanvullingenvult u hier opmerkingen toe die u niet kwijt kunt in de vragenlijstRecaptchaNameDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
